Т.Ю. ХОЛОДОВА,

аспирант Российской академии государственной службы при Президенте РФ

 

Развитие гражданского общества, рост правовой грамотности населения, нарастающая активность движения защиты прав потребителей в различных сферах потребления и, наконец, введение медицинского страхования в нашей стране приводят к тому, что люди осознают свое право оспаривать действия медицинских работников и требовать адекватной компенсации в случае причинения ущерба жизни и здоровью или морального вреда при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи. В условиях демократического общества и правового государства на первый план выходят вопросы социальной защиты, в том числе о создании эффективного механизма защиты основных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Известный ученый-правовед Г.В. Мальцев точно отмечает, что сама по себе система экономической власти базируется на началах жесткого авторитаризма, является открыто недемократической и в принципе недемократической системой[1]. В этих условиях неоценимое значение имеет право в его широком понимании, прежде всего одна из его важнейших функций — охранительная, защитная. Однако современное российское законодательство, в том числе в области здравоохранения, не в состоянии адекватно решить возникающие проблемы защиты прав, свобод, охраняемых законом интересов прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Понятие конституционной защиты прав и свобод личности является одним из основополагающих в юридической науке и практике. Конституция РФ провозгласила признание, соблюдение и защиту прав и свобод человека и гражданина обязанностью государства (ст. 2), что заставляет государственные органы — законодательные, исполнительные и судебные — обеспечивать реализацию прав и свобод путем принятия соответствующих защитных мер. Наряду с этой обязанностью государства существует и самозащита, а именно возможность лично защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (ч. 2 ст. 45), в том числе обжаловать в суд решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц (ч. 2 ст. 46).

Объектом правовой защиты являются не только субъективные права, но и законные (охраняемые законом) интересы. Субъективное право есть дозволение, т. е. предоставление права на активные действия, возведенные в правовую возможность, обеспеченную юридически. Законный интерес является правовой дозволенностью, в которой отсутствует указание действовать строго зафиксированным в законе способом и требовать соответствующего поведения от других лиц; ей не противостоит конкретная юридическая обязанность.

В общеупотребительном значении понятие «защитить» означает, охраняя, оградить от посягательства, враждебных действий, опасности, а также предохранить, обезопасить от чего-либо[2]. Согласно Декларации прав человека и гражданина 1789 года потребность в защите права граждан на охрану здоровья возникает в случае нарушения этого права. Иногда под системой форм защиты конституционного права понимают закрепленные законом меры принудительного характера, посредством которых признаются (восстанавливаются) нарушенные права и осуществляется воздействие на правонарушителя.

Субъективное право на охрану здоровья имеет неимущественный характер, поэтому следует наряду с имущественными способами защиты расширить круг неимущественных санкций, предусмотреть такие формы ответственности, которые не только содействовали бы достижению цели — компенсировать моральный вред, но и удовлетворяли чувство справедливости (например, общественное порицание нарушителя права или публичное извинение перед потерпевшим лицом).

В защите права на охрану здоровья и медицинскую помощь можно выделить два аспекта этой важнейшей государственной проблемы. Первый — конституционная защита права граждан на охрану здоровья состоит из особых, санкционированных самой Конституцией РФ превентивных мер, служащих цели обеспечения и неприкосновенности исследуемого права, т. е. носит регулятивный характер.

В статьях 45—48 Конституции РФ содержатся охранительные юридические нормы, направленные на защиту прав и свобод личности. Так, гарантируется государственная защита прав и свобод человека и гражданина (ч. 1 ст. 45). Это общее правило закрепляет обязанность государства различными правовыми формами и средствами обеспечивать защиту прав и свобод человека и регулировать их. Само общество призвано создавать средства, позволяющие своим членам реально пользоваться определенными социальными благами. Судебная защита прав и свобод (ч. 1 ст. 46) регулируется федеральными законами, в том числе Федеральным конституционным законом от 31.12.1996 № 1-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации», Федеральным законом от 17.12.1998 № 188-ФЗ «О мировых судьях в Российской Федерации», законами РФ от 26.06.1992 № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» и от 27.04.1993 № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан». В науке судебную защиту рассматривают как институт конституционного права, вид государственной защиты прав и свобод личности, общественное отношение и государственную функцию.

Второй аспект заключается в том, что защита носит узкий, уголовно-процессуальный, административный характер. Высказывается мнение, что формой защиты конституционного права называется определенный процессуальный или процедурный порядок применения способа защиты права. При этом различают юридическую и неюридическую формы защиты конституционного права на охрану здоровья. Под юридической понимается защита государственными органами или уполномоченными государственными органами — судебными (например, Конституционным судом РФ).

Одним из наиболее эффективных способов защиты прав граждан является судебная защита[3]. Бесспорно, путем обращения к судебной защите невозможно отменить или отвергнуть все посягательства на жизнь и здоровье. Тем не менее именно суд как орган правосудия сможет установить истину, обеспечить возмещение причиненного вреда. Кроме того, обращение к судебной защите может быть вызвано не только стремлением защитить нарушенное право, но и оскорблением чувства справедливости, особой потребностью в справедливом разрешении дела[4].

Согласно статьям 66, 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 в случае нарушения прав в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством. Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

Процедура отстаивания своего права на защиту здоровья предусматривает два уровня — досудебный и судебный. Оба уровня предполагают наличие нескольких этапов и стадий.

Определяющим признаком досудебного уровня рассмотрения споров по защите прав пациента является добровольный характер разрешения конфликта — добровольное признание виновной стороной допущенных ею нарушений и возмещение причиненного пациенту ущерба.

Досудебный порядок рассмотрения претензий пациента может осуществляться в двух формах — внутриведомственной и вневедомственной. Первая проводится при рассмотрении администрацией учреждения здравоохранения на клинико-экспертной комиссии по изучению летальных исходов, вторая — на уровне страховой медицинской организации, фонда обязательного медицинского страхования и др. Гражданин может последовательно обращаться с жалобой в учреждение здравоохранения либо страховую медицинскую организацию или фонд, а в случае не удовлетворяющего его решения — в вышестоящие организации и т. д.[5]

Механизм судебных и досудебных разбирательств существует, но он несовершенен. Несмотря на то что Конституция РФ закрепила положение о возмещении государством вреда, причиненного незаконными действиями (или бездействием) органов государственной власти или их должностных лиц (ст. 53), в предыдущие годы количество исков было ничтожно мало. Являясь собственностью государства, учреждения здравоохранения справедливо рассчитывали на то, что суды не будут «наказывать» их строго. За последние годы количество исков значительно увеличилось, однако их мало с точки зрения имеющихся сведений о количестве врачебных ошибок. Проблема редкого использования института ответственности государства объяснялась недостаточным материально-финансовым обеспечением.

Фактически постоянно при возникновении конфликта с пациентом оценку качества медицинской помощи производит вышестоящий для учреждений здравоохранения орган (комитет здравоохранения, облздрав, департамент здравоохранения и т. п.). Его оценка не может являться независимой, поскольку учреждение здравоохранения подчиняется облздраву; специалисты, входящие в состав соответствующих комиссий, не расписываются за свое мнение; как правило, заключение подписывает должностное лицо и документ  не содержит информацию о составе комиссии.

Прокуроры и суды принимают протоколы служебных расследований в качестве экспертизы и руководствуются ими, отказывая в возбуждении уголовного дела или удовлетворении иска. Протоколы же не имеют ничего общего с экспертным заключением, где эксперт перед его составлением отвечает на вопросы, изучает все материалы дела, устанавливает причинно-следственную связь между оказанием медицинской помощи и ее результатом. Однако если учесть, что судебно-медицинские экспертные учреждения, в которых суды и следственные органы назначают экспертизу, также входят в систему здравоохранения, подчиняясь управлениям здравоохранения субъектов, то не следует исключать возможность необъективного проведения таких экспертиз.

Одним из эффективных направлений защиты прав пациентов может послужить обращение в органы прокуратуры. Федеральным законом от 17.11.1995 № 168-ФЗ «О прокуратуре Российской Федерации» (далее — Закон о прокуратуре) определено, что предметом прокурорского надзора являются соблюдение Конституции РФ и исполнение законов, действующих на территории России, федеральными министерствами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами государственной власти субъектов Федерации, органами местного и военного управления, органами контроля, их должностными лицами, органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций, а также соответствие законам правовых актов, издаваемых этими органами и должностными лицами. Правовой акт должностного лица сферы здравоохранения (руководителя лечебно-профилактического учреждения по поводу досрочной выписки пациента либо руководителя органа управления здравоохранением по поводу платности оказания тех или иных услуг при отсутствии бесплатного аналога) может быть предметом обращения как раз в органы прокуратуры.

Проверка исполнения законов проводится на основании поступившей в органы прокуратуры информации о факте нарушения законов, требующем принятия мер прокурором. Заявление пациента о том или ином нарушении его прав при оказании медицинской помощи и будет той информацией, которая послужит пусковым звеном для действия органов прокуратуры. У пациента при обращении в прокуратуру есть много оснований быть уверенным в объективном и незамедлительном рассмотрении его обращения, поскольку:

· в органах прокуратуры в соответствии с их полномочиями разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов;

· поступающие в органы прокуратуры заявления и жалобы, иные обращения рассматриваются в порядке и сроки, которые установлены федеральным законодательством;

· ответ на заявление, жалобу и иное обращение должен быть мотивированным. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю должны быть разъяснены порядок обжалования принятого решения, а также право обращения в суд, если таковое предусмотрено законом;

· прокурор в установленном законом порядке принимает меры по привлечению к ответственности лиц, совершивших правонарушение;

· запрещается пересылка жалобы в орган или должностному лицу, решения либо действия которых обжалуются (ст. 10 Закона о прокуратуре).

Использование мер защиты прав граждан требует усовершенствования форм и методов деятельности органов, которые принимают участие в их обеспечении, в частности в осуществлении контрольно-надзорных функций, а также предусматривает активное вмешательство в процесс их реализации с целью устранить препятствия на пути их осуществления. Гарантию охраны прав и свобод можно определить через развитие демократического института ответственности государства перед своими гражданами за нарушение их прав. Государство, которое стремится быть правовым, не может не реагировать на нарушения провозглашенных им прав и свобод, так как это противоречит его сущности[6].

Еще одной досудебной формой защиты прав граждан на охрану здоровья является обращение в общественные организации и иные негосударственные институты. Объединения имеют право на реализацию (осуществление) своих уставных целей: представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников в органах государственной власти, местного самоуправления и общественных объединениях; выступать с инициативами по вопросам, имеющим отношение к реализации своих уставных целей; вносить предложения в органы государственной власти и местного самоуправления.

Причинами образования правозащитных организаций в сфере медицинской деятельности, в частности, стали:

· усиление тенденции защиты прав человека в области медицины;

· влияние мирового сообщества, нередко показывающего примеры должного отношения к защите прав пациентов;

· повышение активности самих пациентов, права которых были нарушены при получении медицинской помощи;

· изменение законодательства, предоставившее возможности для организации объединений в защиту прав пациентов.

Для центральных городов России (Москва, Санкт-Петербург) характерно формирование объединений пациентов, страдающих конкретными заболеваниями (диабетом, гипертонией, детским церебральным параличом), в то время как для регионов — создание организаций общего направления (Ростовское региональное общественное движение в защиту прав пациентов, Пермский медицинский правозащитный центр и др.).

В области здравоохранения ассоциации создаются преимущественно по профессиональному признаку. Чаще всего объединяются представители одной или нескольких родственных медицинских специальностей — терапевты, хирурги, судебно-медицинские эксперты и др. Медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе, для защиты их прав, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с их профессиональной деятельностью (ст. 62 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Ассоциации принимают участие

в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм, а также в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации, присвоении квалификационных категорий, в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования.

Профессиональные медицинские ассоциации являются важной структурой в общей системе защиты прав пациентов. Ключевым фактором их влияния могла бы стать легитимная возможность воздействовать на тех медицинских работников, которые нарушают права пациентов. Однако руководители профессиональных медицинских ассоциаций в большей степени заинтересованы в осуществлении иных функций. Пациенты, их права, средства защиты этих прав не относятся к первоочередным задачам профессиональных медицинских ассоциаций.

В каждом муниципальном образовании необходимо создать независимые профессиональные вневедомственные комиссии по контролю за качеством оказания медицинской помощи с включением в их состав представителей органов местного самоуправления, прокуратуры, следственных органов МВД России, общественности, представителей науки и практических работников лечебных учреждений. Заключение комиссии необходимо считать главным документом при квалификации и установлении размера вреда, причиненного здоровью пациента, а также при определении вины конкретных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Эффективным направлением в деле защиты прав пациентов стало обращение в органы системы обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль за качеством, объемами и сроками оказания медицинской помощи путем заключения (или незаключения) договоров с лечебно-профилактическими учреждениями, что способствует защите прав пациентов (застрахованных). При разработке концепции медицинского страхования функция страховых медицинских организаций как раз и заключалась в том, чтобы стать реальной правовой основой защиты прав пациентов. Основанием для обращения пациента в страховую медицинскую организацию является положение ст. 15 Закона РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в которой среди обязанностей страховой компании указана защита интересов застрахованных.

Современный российский и зарубежный опыт здравоохранения свидетельствует о необходимости разработки и законодательного закрепления юридической защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Большую озабоченность общественности вызывают случаи нарушения конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Однако правовые средства обеспечения прав личности на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в законодательных нормах, в условиях формирования экономических властеотношений и коммерциализации сферы здравоохранения испытывают известную трансформацию, не всегда способны выполнять свою охранительную, правозащитную функцию. Отсутствие законодательных норм о защите прав на охрану здоровья ослабляет действие правового регулирования в этой области, снижает его эффективность. Недостаточно обеспечивается одна из основных функций государства — социальная защита прав граждан от отрицательных последствий рынка, в частности правовыми средствами.

Главным из всех способов защиты прав является судебный. В стране отсутствует полноценная правовая база для защиты прав пациента. Необходимо разработать юридический механизм применения средств правовой защиты в области здравоохранения, а также сформировать специальные способы и формы с учетом особенностей взаимодействия врачей и пациентов, лечебно-профилактических учреждений, а именно:

· выработать четкие стандарты предоставления медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями и условиями оказания медицинской помощи;

· ужесточить ответственность медицинских работников за причинение смерти вслед-ствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей и внести изменения в п. 2 ст. 105 УК РФ (дополнить подп. «н» словами «убийство пациента, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, — наказывается на срок от восьми до двадцати лет»);

· принять федеральный закон «О защите прав пациента», включающий в себя все возможные формы досудебной и судебной защиты.

 

Библиография

1 См.: Мальцев Г.В. Право и экономическая власть // Правовое государство, личность, законность. — М., 1997. С. 53.

2 См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка. 4-е изд., испр. и доп. — М., 1961. С. 222.

3 См.: Халфина Р.О. Общее учение о правоотношении. — М., 1974. С. 155.

4 См.: Боннер А.Т. Законность и справедливость в правоприменительной деятельности. — М., 1992. С. 38—39.

5 См.: Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента. — СПб., 2002. С. 57; Старченко А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц). — СПб., 2002. С. 26.

6 См.: Малеин Н.С. Современные проблемы юридической ответственности // Гос-во и право. 1994. № 6. С. 23—32.