Е.М. ОРЛОВА,
 соискатель СГУ, ведущий юрисконсульт отдела правового и кадрового обеспечения ОАО МСК «ЭМЭСК»
 
Согласно ст. 41 Конституции РФ, статьям 17 и 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (далее — Основы),  каждый гражданин имеет право на охрану здоровья, что включает также и право на медицинскую помощь. Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании) установлена обязанность страховой медицинской организации защищать интересы своих застрахованных. Цель данной статьи — рассмотреть отдельные вопросы участия страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование, в судебной защите прав пациентов при оказании им медицинской помощи ненадлежащего качества.
 
Поскольку пациент обращается за медицинской помощью исключительно для удовлетворения личных нужд, никак не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности, исходя из смысла Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закон о защите прав потребителей), постановления Пленума ВС РФ от 29.09.1994 № 7 «О практике рассмотрения судами дел о защите прав потребителей», отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, регулируются законодательством о защите прав потребителей. Законодательство о защите прав потребителей в полной мере распространяется и на вопросы оказания медицинских услуг, бесплатных для пациента (потребителя), но оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования. 
В соответствии с положениями ст. 4 Закона о защите прав потребителей исполнитель услуг (медицинская организация) обязан оказать услуги надлежащего качества. Качество медицинской помощи — это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т. е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента его взаимодействием с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением).
Нами приведено определение качества медицинской помощи из Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденного 26 мая 2006 г. исполнительным директором Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования и министром здравоохранения Ставропольского края[1].
Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании пациент (застрахованное лицо) имеет право на предъявление иска медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда. Однако при подаче такого иска в большинстве случаев у пациента возникают определенные сложности, вытекающие из самого существа медицинской услуги и связанные с доказыванием ненадлежащего качества данной услуги, наличия причинно-следственной связи между оказанием услуги ненадлежащего качества и последствиями, выражающимися в причинении вреда здоровью и т. д. Не вызывает сомнений тот факт, что пациент как экономически слабая по сравнению с медицинским учреждением сторона правоотношений не всегда имеет возможность привлечь для защиты своих прав специалистов, обладающих познаниями в области медицины и права. Учитывая социальную значимость медицинской помощи, оказываемой в рамках обязательного медицинского страхования, законодатель возложил на страховую медицинскую организацию функцию защиты прав своих застрахованных (ст. 15 Закона  о медицинском страховании).
Защита прав застрахованных может осуществляться страховщиком в судебном и досудебном (претензионном) порядке. Наибольший интерес вызывает именно судебная защита.
Защищая в судебном порядке права застрахованных лиц, страховщик может иметь различный процессуальный статус.
Так, если застрахованное лицо самостоятельно обращается в суд с исковым заявлением, оно вправе привлечь на свою сторону застраховавшую его страховую медицинскую организацию. В этом случае страховщик будет выступать на стороне истца в роли третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора. Как третье лицо страховщик пользуется процессуальными правами и несет процессуальные обязанности истца, за исключением права на изменение основания или предмета иска, увеличение или уменьшение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска или заключение мирового соглашения, а также на предъявление встречного иска и требование принудительного исполнения решения суда (ст. 43 ГПК РФ).
По просьбе застрахованного лица на основании ст. 15 Закона о  медицинском страховании, ст. 46 ГПК РФ страховщик вправе самостоятельно предъявлять в судебном порядке иск
медицинскому учреждению в пользу застрахованного лица. Требования, которые страховщик может заявить в этом случае, будут рассмотрены нами ниже.
При подаче страховой компанией иска в пользу застрахованного лица  возникает вопрос о процессуальном положении страховщика.
В Методических рекомендациях для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 11.10.2002 № 48) указано, что наличие в законодательстве нормы, уполномочивающей страховщика подавать исковое заявление в пользу застрахованного лица, дает право страховщику самостоятельно выступать в качестве истца, защищающего интересы и права другого лица — застрахованного.
Однако системный анализ статей 34, 38 ГПК РФ позволяет утверждать, что страховщик, который обращается в суд за защитой прав застрахованных лиц, имеет особый процессуальный статус и не является истцом и, соответственно, стороной по делу. На основании ч. 2 ст. 38 ГПК РФ истцом по делу, начатому по исковому заявлению страховой компании, является застрахованное лицо, в интересах которого подано заявление.
Согласно ч. 2 ст. 46 ГПК РФ лица, подавшие заявление в защиту законных интересов других лиц, пользуются всеми процессуальными правами и несут все процессуальные обязанности истца, за исключением права на заключение мирового соглашения и обязанности по уплате судебных расходов. При этом в случае отказа страховщика поддерживать требование, заявленное им в интересах застрахованного лица, рассмотрение дела по существу продолжается, если застрахованное лицо или его законный представитель не заявит об отказе от иска. При отказе истца от иска суд прекращает производство по делу, если это не противоречит закону или не нарушает права и законные интересы других лиц.
Таким образом, процессуальные полномочия страховщика, обратившегося в суд для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц, шире, чем у страховщика, участвующего в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований.
Прежде чем перейти к изучению процессуальной роли экспертных документов, составляемых страховщиком, их доказательственной ценности, необходимо вернуться к вопросу о том, в каких же случаях страховщик может участвовать в защите прав пациента, самостоятельно обращаясь в суд, а в каких может участвовать в деле только в качестве третьего лица. Для ответа на данный вопрос следует обратиться к той норме, которая уполномочивает страховщика обращаться в суд в пользу других лиц.
В ст. 15 Закона о медицинском страховании установлено, что такое право имеет страховщик в случае физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному лицу по вине медицинского учреждения или медицинского работника.
Формулировка указанной статьи, на наш взгляд, требует корректировки, поскольку используется терминология (понятия «физический ущерб» и «моральный ущерб»), отличная от терминологии ГК РФ (понятия «вред здоровью» и «моральный вред»). Разница объясняется тем, что закон о медицинском страховании был принят гораздо раньше действующего ГК РФ и, соответственно, воспринял терминологию действовавшего на тот момент гражданского законодательства. Представляется целесообразным адаптировать ст. 15 Закона о медицинском страховании к терминологии, используемой в ГК РФ, путем внесения в нее соответствующих изменений, поскольку различие в терминологии может привести к затруднениям  при определении характера причиненного вреда, способов и объема его возмещения.
Как видно из ст. 15 Закона о медицинском страховании, страховщик вправе заявить иск в суд в пользу застрахованного лица о материальном возмещении вреда, причиненного здоровью, или морального вреда. Остановимся подробнее на случае причинения вреда здоровью застрахованного лица.
Безусловно, в данном случае ни о каком надлежащем качестве медицинской услуги говорить не приходится. Однако понятие «ненадлежащее качество медицинской услуги» (или «некачественное оказание медицинской услуги») шире понятия «причинение вреда здоровью в результате оказания медицинской услуги». Помимо причинения вреда здоровью застрахованного лица ненадлежащее качество медицинской услуги может выражаться в допущении ошибок при диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи, взимании платы или требовании оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, в грубом, бестактном отношении персонала медицинского учреждения и т. д. Однако закон, уполномочивая страховщика обращаться в суд в пользу застрахованного лица, именно случай причинения вреда здоровью ставит на особое место, подчеркивая тем самым значимость установленного законом права на охрану здоровья.
Причинение вреда здоровью характеризуется тем, что в результате оказания медицинской услуги состояние здоровья пациента ухудшается по сравнению с показателями до медицинского вмешательства, тогда как при ином некачественном оказании медицинской услуги состояние здоровья остается неизменным или улучшается, но имеются иные негативные последствия (например, удлиняются сроки лечения)[2].
Исходя из смысла п. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении вреда здоровью возмещается именно имущественный вред (реальный ущерб и упущенная выгода). Согласно статьям 151, 1099 ГК РФ и в соответствии с п. 10 постановления Пленума ВС РФ от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» моральный вред признается вредом неимущественным, несмотря на то что он компенсируется в денежной или иной материальной форме. Исходя из изложенного, исковое заявление страховщика о материальной компенсации вреда, причиненного здоровью застрахованного, и (или) морального вреда может содержать в себе требования как имущественного, так и неимущественного характера.
В соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от наличия вины. Для компенсации морального вреда необходимо наличие вины, при этом вина медицинского учреждения в некачественном оказании медицинских услуг презюмируется (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ,  п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).
Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении им трудовых (служебных, должностных) обязанностей. В этой связи требование о возмещении причиненного вреда необходимо предъявлять медицинскому учреждению, а не конкретному медицинскому работнику.
Рассматривая вопросы участия страховщика в судебной защите прав застрахованных лиц, необходимо также уделить внимание экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемой страховщиком, ее результатам, их месту в системе доказательств, признаваемых гражданским процессуальным законодательством. Согласно ст. 15 Закона о медицинском страховании, к обязанностям страховой медицинской организации относится также контроль качества медицинской помощи, осуществляемый в виде проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Для подтверждения факта оказания некачественной медицинской помощи, установления последствий такой помощи, причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества и последствиями, а также для характеристики тяжести наступивших последствий в качестве доказательств могут быть использованы протоколы оценки качества лечения, составляемые экспертами страховой компании по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи.
Во многих случаях эксперт страховой компании при проведении экспертизы качества медицинской помощи дает ответы на вопросы, которые могут быть поставлены и при проведении судебной экспертизы. При использовании протоколов оценки качества лечения как доказательств в гражданском процессе могут возникнуть затруднения с отнесением данных протоколов к одному из видов источников доказательств. Как известно, доказательственную силу имеют только те сведения о фактах, которые получены из источников, указанных в законе. В ст. 55 ГПК РФ перечислены объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства, аудио- и видеозаписи, заключения экспертов.
Экспертиза качества медицинской помощи не является судебной экспертизой, поскольку проводится не по поручению суда, соответственно, и протокол оценки качества лечения, отражающий результаты экспертизы качества лечения, не является заключением эксперта. Протокол оценки качества лечения, исходя из смысла положений ст. 71 ГПК РФ, относится к письменным доказательствам.
Без сомнения, согласно ст. 62 ГПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Однако выводы эксперта страховой компании, содержащиеся в протоколе оценки качества лечения, являются основанием для полной или частичной неоплаты оказанной медицинской помощи, в связи с чем после проведения экспертной оценки протоколы оценки качества лечения передаются в медицинское учреждение. В случае согласия с результатами экспертной оценки представитель медицинского учреждения ставит подпись на каждом документе. Таким образом, при наличии на протоколе оценки качества лечения, представленном как письменное доказательство в суд, подписи уполномоченного представителя медицинского учреждения протокол будет иметь большую доказательственную ценность, что облегчит доказывание иных обстоятельств, связанных с оказанием некачественной медицинской помощи.
Кроме того, согласно ст. 188 ГПК РФ эксперты страховой компании могут быть привлечены к участию в процессе в качестве специалистов для дачи консультаций, а также им может быть поручено проведение судебной экспертизы (статьи  79, 84).
Как видно из изложенного, страховая компания обладает широким спектром полномочий, необходимых для защиты прав и законных интересов застрахованных ею лиц. Несмотря на некоторые несовершенства действующего законодательства, пациент, привлекающий на свою сторону страховщика, застраховавшего его по обязательному медицинскому страхованию, заметно укрепляет свою позицию и, не обладая какими-либо специальными познаниями, материальными и техническими возможностями, получает реальный шанс на возмещение причиненного ему вреда. Таким образом, участие страховой компании в качестве третьего лица или лица, обращающегося за защитой прав других лиц, в судебном процессе, связанном с оказанием некачественных медицинских услуг, уравновешивает позиции пациента и медицинского учреждения, что позволяет суду принять законное и обоснованное решение.
 
Библиография
1 Данный документ опубликован не был, в связи с чем не может применяться в качестве нормативного акта, обязательного для исполнения, однако в силу ст. 5 ГК РФ в условиях отсутствия иных документов, имеющих статус нормативных, может применяться на территории Ставропольского края для регулирования отношений, связанных с качеством медицинской помощи, как обычай делового оборота.
2 См.: Белов В. А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство.  2003. № 11. С. 6—12.