УДК 347.45/47 

Страницы в журнале: 91-96

 

С.А. БАРИНОВ,

старший преподаватель кафедры гражданского права и процесса Смоленского гуманитарного университета

 

Рассматривается понятие медицинской услуги, обосновываются конкретные предложения по совершенствованию действующего гражданского права в данной сфере.

Ключевые слова: медицинская услуга, гражданское право, пациент.

 

Concept of medical service as object of civil law

 

Barinov S.

 

The concept of medical service is considered, specific proposals on perfection of operating civil law in the given sphere are proved.

Keywords: medical service, civil law, the patient.

 

На современном этапе развития общества можно с уверенностью констатировать тот факт, что медицинская услуга прочно вошла в гражданский оборот. Ежечасно возникают ситуации, когда участникам гражданского оборота приходится сталкиваться с необходимостью получения медициной помощи, в том числе в форме медицинской услуги.

Вместе с тем при подробном изучении медицинской услуги как правового явления стал очевиден ряд проблем. Одна из них — отсутствие четкого ее понятия, что, на наш взгляд, вызывает определенную сложность и, как следствие, проблемы квалификации соответствующих правоотношений, их отграничение от других видов услуг, в том числе косметологических.

Исходя из вышеизложенного, представляется целесообразным установить определение медицинской услуги, которое отражало бы все ее специфические особенности, рассмотреть основные черты, присущие данному явлению, проанализировать иные вопросы, которые получили неоднозначное толкование в научной литературе, правоприменительной практике.

В первую очередь следует обратить внимание на то обстоятельство, что в правовой доктрине существует точка зрения, что легальное понятие медицинской услуги в законодательстве Российской Федерации отсутствует[1].

С таким утверждением нельзя согласиться.

Так, в приказе Минздрава России от 16.07.2001 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта “Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав”» (далее — Приказ Минздрава России № 269) приведено понятие медицинской услуги: это «мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость».

Такое понятие можно встретить и в юридической литературе[2].

Подвергая анализу приведенные в нормативных правовых актах определения, можно прийти к выводу, что данную дефиницию следует считать недостаточно полной.

Во-первых, это понятие не содержит указания на субъект права, который осуществляет мероприятия (комплекс мероприятий), направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение.

В связи с этим необходимо дефиницию дополнить положением о том, что к занятию медицинской деятельностью допускается не любое лицо, а только то, которое соответствует требованиям, определенным в законе.

Так, согласно ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (далее — Основы законодательства об охране здоровья граждан) правом на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации обладают лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом, специальное звание, сертификат специалиста, лицензию на осуществление медицинской деятельности.

С учетом приведенной нормы права можно утверждать, что к осуществлению мероприятий, связанных с вопросами здоровья человека, законом допускается специальный субъект (медицинская организация, частнопрактикующий врач), получивший особое подтверждение своего статуса.

Такое условие, на наш взгляд, должно быть отражено в понятии медицинской услуги. В противном случае любое лицо со ссылкой на легальное определение, приведенное в Приказе Минздрава России № 269, сможет заниматься медицинской практикой.

Во-вторых, деятельность специального субъекта должна отвечать требованиям закона, т. е. быть правомерной.

Так, работа врачебного персонала, иные вопросы лечебной деятельности в большинстве случаев урегулированы стандартами оказания медицинской помощи. Под таковыми по смыслу ст. 2 Федерального закона от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» понимаются документы, которые содержат императивный регламент, предписывающий врачу определенную схему действий при оказании медицинской услуги. Кроме того, к стандартам также можно отнести документы, упорядочивающие технико-инструментальное оснащение медицинской организации, профессиональный уровень ее персонала, которые являются необходимыми и достаточными для оказания медицинской помощи надлежащего качества[3]. Медицинские стандарты, как правило, принимаются Минздравсоцразвития России и являются нормативными правовыми актами.

Таким образом, несоответствие действий медицинского работника требованиям, предусмотренным соответствующим стандартом оказания медицинской помощи[4], может привести к неблагоприятному исходу.

Несмотря на отсутствие в рассматриваемом определении указания на необходимость соблюдения принятых в медицинской науке и практике правил, стандартов оказания соответствующих услуг, данное установление следует из системного толкования положений законодательства Российской Федерации. Однако с учетом специфики отношений, возникающих в связи с оказанием медицинской услуги, их значимости для жизни, здоровья индивида, включение такого элемента в анализируемое понятие представляется необходимым.

В-третьих, в существующем термине медицинской услуги не определено, кому таковая оказывается.

Так, получателем услуги, несомненно, является пациент — лицо, обращающееся в лечебную организацию за получением медицинской помощи. Права пациента закреплены ст. 41 Конституции РФ, статьями 30—34 Основ законодательства об охране здоровья граждан. Кроме того, как отмечают некоторые исследователи, «если медицинская помощь оказывается пациенту на возмездной основе, пациент, помимо указанных и гарантированных Основами прав, приобретает еще и обширный перечень прав, гарантированных законодательством о защите прав потребителей»[5].

С утверждением относительно того, что к правоотношениям врач—пациент субсидиарно должны применяться нормы законодательства о защите прав потребителей, следует согласиться. Действительно, в соответствии с преамбулой Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» потребителем является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. Указанное в полной мере относится к лицу, обращающемуся за медицинской помощью.

Вместе с этим неясным остается вопрос: почему к правоотношениям, складывающимся между лечебной организацией и пациентом, нормы законодательства о защите прав потребителей применяются только в том случае, если пациент обратился в медицинскую организацию на возмездной основе?

Д.Ю. Каркавин понимает под «оказанием помощи на возмездной основе» такую ситуацию, когда услуги пациенту оказываются за счет его собственных средств[6]. Из чего следует, что предоставление медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования является «безвозмездными услугами», следовательно, к таким правоотношениям не могут применяться положения законодательства о защите прав потребителей.

С данным выводом трудно согласиться.

В соответствии со ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным. Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное.

Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, принятыми в России.

Финансовые средства, из которых формируется государственная система обязательного медицинского страхования, слагаются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Из сказанного очевидно, что финансирование бесплатной медицинской помощи гражданам осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, других поступлений. Как справедливо отметила А.Р. Масалимова, «возмездность бесплатных медицинских услуг обеспечивается посредством налогового механизма»[7].

Таким образом, исходя из приведенных выше норм материального права, можно утверждать, что договор оказания медицинских услуг, как правило, является возмездным независимо от источника финансирования услуг: либо таковые оплачиваются за счет потребителя услуг — пациента, либо за счет федерального бюджета в системе обязательного медицинского страхования.

Данному выводу корреспондируют мнения иных исследователей в области цивилистики.

Так, А.А. Сироткина со ссылкой на ст. 779 ГК РФ относит рассматриваемый договор к числу договоров возмездного оказания услуг[8].

При разрешении вопроса о том, могут ли услуги считаться возмездными в случае, если оплата таковых происходит за счет средств фонда обязательного страхования, интересной представляется точка зрения В.А. Белова. Автор считает, что таковые, безусловно, являются возмездными, ибо с точки зрения гражданского права не имеет значения, от кого поступают денежные средства — непосредственно от пациента либо от страховой организации. В такой ситуации кредитор (медицинская организация, оказавшая услуги) обязан согласно п. 1

ст. 313 ГК РФ принять исполнение обязательства (по оплате услуг) как от должника (пациента), так и от третьего лица (страховой организации)[9].

Из сказанного можно сделать вывод, что договор оказания медицинских услуг, заключенный между лечебной организацией и пациентом, как правило, является возмездным независимо от источника оплаты таких услуг (исключение может составлять прямое указание в договоре на его безвозмездность). Следовательно, к правоотношениям, слагающимся в системе врач—пациент, всегда субсидиарно должны применяться положения законодательства о защите прав потребителей.

К числу сторонников, отстаивающих представленный тезис, следует отнести А. Тихомирова[10], А.В. Саверского[11].

О правильности вывода о возможности регулирования рассматриваемых нами правоотношений законодательством о защите прав потребителей также свидетельствуют:

— приказ Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”», указывающий на то, что пациентом (больным) является потребитель медицинской услуги, обращающийся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику за медицинской помощью;

— разъяснения, приведенные в приказе МАП России от 20.05.1998 № 160 «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ “О защите прав потребителей”».

В-четвертых, в существующем понятии медицинской услуги не конкретизирована цель, в связи с которой медицинская услуга оказывается.

Разрешение данного вопроса и включение предложенного элемента в рассматриваемое определение позволит отграничивать на практике правоотношения, складывающиеся по поводу медицинской услуги, от смежных категорий. В частности, речь идет о так называемых косметологических услугах. Являются таковые медицинскими или складываются в системе иных правоотношений?

Ответ на поставленный вопрос охватывается решением следующей проблемы: что является критерием отнесения услуг к числу медицинских — цель их оказания (улучшение здоровья пациента) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)[12]?

Если говорить о том, что критерием отнесения услуг к числу медицинских является цель, то сфера деятельности косметологии не входит в область чисто медицинских услуг, ибо направлена не на улучшение здоровья в случае его утраты, а на удовлетворение иных потребностей человека, например, эстетических. Если рассматривать медицинские услуги с позиции их содержания, то, безусловно, косметология является их непосредственной составляющей.

Ответ ученых на поставленный вопрос не является однозначным.

Так, А.А. Сироткина отмечает, что деятельность по оказанию медицинских услуг не включает в себя действия в сфере косметологии. Косметологические услуги мы только тогда можем отнести к сфере истинно медицинских, когда их оказание преследует цель улучшения здоровья пациента[13].

В свою очередь В.А. Белов полагает, что первое место при разрешении данного вопроса должно отдаваться содержанию медицинских услуг. В противном случае любая услуга, оказываемая пациенту и выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно прихотью пациента — желанием иметь длинные ноги, «римский» нос, безупречные зубы, молодое тело и т. п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии, что явно противоречит намерению законодателя[14].

В свою очередь, если опираться на положения ст. 1 Основ законодательства об охране здоровья граждан, можно увидеть, что законодатель считает достаточным критерием отнесения услуг к числу медицинских именно цель их оказания. Так, медицинскими признаются услуги, направленные «на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».

Такое понимание медицинской услуги представляется оправданным. Действительно, медицинская деятельность направлена на улучшение здоровья пациента, его излечение от заболевания. Данная цель является значимой как для самого пациента — улучшение состояния своего здоровья (частный интерес), так и для общества в целом — профилактика заболеваний, повышение процента здорового, а следовательно, трудоспособного населения (публичный интерес). Сказанное позволяет сделать вывод о том, что косметологические услуги не относятся к медицинским именно потому, что не имеют своей целью улучшение здоровья пациента, не являются значимыми для общества и государства в целом. Вместе с тем таковые тесным образом связаны с медицинскими услугами: выполняются профессиональными работниками, имеющими, как правило, медицинское образование, которые используют соответствующие медицинское оборудование и препараты.

Относительно позиции В.А. Белова по поводу того, что какие-либо услуги, приближенные к медицинским, смогут оказывать «лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии», необходимо обратить внимание на следующее: предмет регулирования данного вопроса относится к сфере административного права, где можно констатировать наличие определенного пробела в случае отсутствия обязательного лицензирования смежных с медицинскими услуг. Что же касается косметологических услуг, таковые согласно постановлению Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» подлежат лицензированию.

Таким образом, понятие медицинской услуги необходимо дополнить указанием на ее цель, которой является улучшение здоровья пациента, излечение от заболевания, спасение его жизни.

С учетом высказанных замечаний легальное понятие, приведенное в Приказе Минздрава России № 269, нельзя считать достаточно полным, ввиду чего оно требует дальнейшего совершенствования и доработки. Исходя из этого, полагаем возможным дать определение медицинской услуги как таковой.

Итак, под медицинской услугой следует понимать комплекс мероприятий диагностического, лечебно-профилактического характера, соответствующих требованиям законодательства Российской Федерации, оказываемых пациенту медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) независимо от ее ведомственной принадлежности и формы собственности, источника финансирования, целью которых является спасение его жизни, укрепление здоровья.

Стоит отметить, что в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2).

Предложенный законодателем термин отчасти устраняет выявленные недостатки.

Так, вместо указания на мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, в обозначенном понятии речь идет о медицинском вмешательстве, которое предполагает, что данные отношения возникают исключительно между врачом и пациентом. Это позволяет отграничить иные услуги от истинно медицинских.

В отличие от Приказа Минздрава России № 269, понятие медицинской услуги, отраженное в Законе № 323-ФЗ, дополнительно включает в себя возможность медицинской реабилитации, что качественным образом способствует более правильному и полному ее восприятию.

Исходя из системного толкования пунктов 4 и 8 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, можно прийти к выводу о том, что целью оказания медицинской услуги является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Вместе с тем указание на то, что медицинская услуга должна способствовать улучшению качества жизни пациента, сильно расширяет ее границы, определяя не свойственные для такой категории цели. Так, качество жизни пациента может зависеть не только от оказанной медицинской услуги, направленной на улучшение его здоровья, но и от окружающего человека социума, организации досуга, быта, психологического и социального статуса, уровня образования, доступа к культурному наследию, от социального, психологического и профессионального самоутверждения, психотипа, адекватности коммуникаций и взаимоотношений.

С учетом всего сказанного, несмотря на противоречивость взглядов, существующих в науке права по вопросу закрепления в законодательстве понятийного аппарата[15], мы считаем возможной фиксацию легальной дефиниции «медицинская услуга» посредством дополнения Основ законодательства об охране здоровья граждан ст. 40.1, а также путем внесения изменений в п. 4 ст. 2 Закона № 323-ФЗ:

«Медицинская услуга.

1. Под медицинской услугой признается комплекс мероприятий диагностического, лечебно-профилактического, медико-реабилитационного характера, соответствующих требованиям законодательства Российской Федерации, оказываемых пациенту медицинской организацией (частнопрактикующим врачом) независимо от ее ведомственной принадлежности и формы собственности, источника финансирования, целью которых является спасение его жизни, укрепление здоровья.

2. Медицинские услуги могут оказываться учреждениями государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения.

3. Объем и порядок оказания медицинских услуг устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан».

В заключение необходимо отметить, что в настоящее время озвученная проблема является достаточно актуальной и требует своего дальнейшего разрешения. Внесение в законодательство Российской Федерации предложенных изменений будет способствовать единообразному пониманию медицинской услуги как объекта гражданских прав.

 

Библиография

1 См.: Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. — М., 2004.

2 См.: Александрова О.Ю., Герасименко И.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. Ответственность за правонарушения в медицине. — М., 2006. С. 227.

3 См.: Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики // Российский судья. 2007. № 4.

4 Проблема закрепления в стандартах оказания медицинской помощи четких правил, моделей поведения медицинского работника в той или иной ситуации, не является однозначной. См., например: Саверский А.В. Права пациентов в России: взгляд правозащитника (не врача) // Медицинское право и этика. 2003. № 1.

5 Каркавин Д.Ю. Настольная книга пациента, или Как защитить свои права при обращении за медицинской помощью. — Ростов н/Д, 2007. С. 121.

6 Там же.

7 Масалимова А.Р. О возмездности и безвозмездности отношений, возникающих между гражданами и медицинскими учреждениями // Актуальные проблемы права России и стран СНГ — 2006 год: Материалы VIII Междунар. науч.-практ. конф. 30—31 марта 2006 г. — Челябинск, 2006. Ч. II. С. 220.

8 См.: Сироткина А.А. Указ. раб. С. 53.

9 См.: Белов В.А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. 2003. № 11.

10 См.: Тихомиров А. Значение договора при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2002. № 8.

11 См.: Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. — М., 2009. С. 408.

12 См.: Белов В.А. Указ. ст.

13 См.: Сироткина А.А. Указ. раб. С. 39.

14 См.: Белов В.А. Указ. ст.

 

15 См.: Скловский К.И. Собственность в гражданском праве: Учеб.-практ. пособие. 2-е изд. — М., 2000. С. 125; Тарасенко Ю.А. Общее учение о вещных правах, собственности и праве собственности // Гражданское право: актуальные проблемы теории и практики / Под. общ. ред. В.А. Белова. — М., 2008. С. 488.