Е.И. САВИНОВА,
заместитель главного врача по экономике городской поликлиники № 8 г. Саратова
С.В. САВИНОВ,
кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры финансового, банковского и налогового права Саратовского юридического института МВД России
 
Во времена советской экономики финансирование учреждений здравоохранения, которые практически были государственными, осуществлялось из средств государственного и местных бюджетов. По мере становления рыночных отношений в России бюджетные ресурсы стали только одним из источников финансирования наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования, доходами от оказания платных медицинских услуг, поступлениями из благотворительных фондов.
 
Бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения все еще составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды. Средства, выделяемые из бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики как в абсолютном, так и в относительном выражении.
На здравоохранение выделяется примерно 7—8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований поступает из территориальных бюджетов). Примерно от 7,38 до 29,14% составляет доля расходов консолидированных бюджетов на здравоохранение и физическую культуру в расходах региональных бюджетов (в Ямало-Ненецком автономном округе — 7,38%, в Ульяновской области — 29,14%), хотя эти показатели критические в среднем по российским регионам (примерно 14—15%)[1].
На нужды здравоохранения в 2001—2005 гг. затрачивалось примерно 3,3% ВВП (в США здравоохранение поглощает более 16,3% ВВП, который к тому же во много раз выше российского). В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение изменяются в пределах от 6 до 10% ВВП в год[2].
От объема выделяемых финансовых ресурсов существенно зависит реализация государственных гарантий в области охраны здоровья и медицинской помощи.
По оценкам специалистов, Россия по характеру гарантий в области здравоохранения, формально представляемых гражданам, вполне сопоставима со странами Европейского экономического сообщества, а по финансированию — с Латинской Америкой. Для преодоления разрыва долю государственных и муниципальных расходов на отрасль в ВВП нужно увеличить в 2—3 раза, в то время как реальный, хотя и трудной, является задача ее роста за пять лет в 1,5 раза (более чем удвоение объема расходов в реальном выражении)[3].
Частично эти проблемы решаются. Однако увеличение финансирования само по себе не может решить всех накопленных проблем в системе здравоохранения. Необходимо провести большую работу по подготовке правовой базы, которая обеспечила бы динамичное развитие реформы, в частности в области финансовых правоотношений.
Процесс бюджетного финансирования муниципальных медицинских учреждений на современном этапе находится в стадии модернизации. Это связано прежде всего с Концепцией реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004—2006 гг. (одобренной Постановлением Правительства РФ от 22.05.2004 № 249)[4]. Бюджетное реформирование направлено как на повышение результативности бюджетных расходов, так и на оптимизацию управления бюджетными средствами на всех уровнях бюджетной системы страны. Основной целью реформирования является переход от теоретической модели управления бюджетными ресурсами на основе сметы доходов и расходов (затратный метод расчетов) к использованию новой экономико-правовой системы, где цель государственного и муниципального регулирования экономики — управление результатами. Между этими теориями существует большое различие. Так, если в рамках концепции управления ресурсами денежные фонды формируются путем индексации сложившихся расходов с детальной разбивкой их по статьям бюджетной классификации России, то в рамках концепции управления результатами бюджет формируется исходя из целей и планируемого результата. Бюджетное ассигнование имеет четкую привязку к функциям (услугам, видам деятельности). Особое внимание при их планировании уделяется обоснованию конечного результата.
Ядром нового подхода управления бюджетными средствами является хорошо известная в мировой экономической практике модель бюджетирования, ориентированного на результат (БОР)[5]. Ее суть сводится к иному принципу распределения бюджетных ресурсов администраторам (получателям бюджетных средств): прямая зависимость от достижения конкретного результата в соответствии со среднесрочным приоритетом социально-экономической политики и в пределах прогнозируемого на долгосрочную перспективу объема бюджетных ресурсов. Модель БОР получила дальнейшее свое развитие в Концепции административной реформы в Российской Федерации в 2006—2008 гг., одобренной распоряжением Правительства РФ от 25.10.2005 № 1789-р, Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006—2008 гг.), утвержденной распоряжением Правительства РФ от 19.01.2006 № 38-р, и др.
Однако практика внедрения управленческой концепции на региональном и местном уровнях выявила ряд недостатков. Во-первых, она сфокусирована на управление бюджетными расходами. Во-вторых, речь идет не об использовании оценок конечного результата для аналитических целей, а о непосредственном распределении бюджетных средств в прямой зависимости от достижения конкретного результата. Учитывать результативность предполагается на уровне администраторов, т. е. бюджетных учреждений, оказывающих услуги. В-третьих, в качестве результатов, на которые следует ориентировать финансирование, фигурировали как услуги, так и достижение конечного общественно значимого и измеримого результата, без уточнения того, как это будет сочетаться.
Неоднозначность и сложность взаимосвязи между непосредственным результатом (конкретная услуга) и конечным, т. е. компонентами благосостояния (состояние здоровья, уровень смертности, рождаемости и т. п.), а также несовпадение «общественно значимого» и «измеримого» отчетливо показывает внутреннее противоречие. Одни результаты поддаются точному измерению, а другие не подлежат четкому однозначному количественному измерению[6], т. е. подобного рода условия сами не соответствуют требованиям, выдвигаемым этими нормативными актами[7]. Прямолинейная трактовка БОР требует подбора четких и однозначных измерителей эффективности, что достижимо только в отношении конкретных услуг[8]. Общественно значимые результаты зависят от большого количества внешних факторов, поэтому практически невозможно точно определить, от чего они зависят (экология, плохие условия труда, питание и т. п.).
БОР сводится к простому подсчету реально выполненной работы, как это и происходит в муниципальных медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования. В конце месяца подсчитываются результаты по оказанным конкретным медицинским услугам и выставляются счета страховым медицинским организациям. На основании подписанных актов выполненных работ перечисляются денежные средства.
Смета, определяющая основные источники финансирования (доходы) бюджетного учреждения, а также объем, целевое назначение и поквартальное распределение расходов бюджетных учреждений больше не отражают реальное содержание нового экономического подхода. А это значит, что с принятием окончательного решения о переводе финансовой деятельности бюджетных учреждений в БОР смета как финансово-правовой акт утратит свое значение. Она больше не будет служить правовым основанием для финансового обеспечения деятельности муниципального медицинского учреждения. Потеряют свое значение на уровне администраторов и такие принципы, как целевое использование средств, объемы освоенных средств, применяемые в финансово-правовой науке.
В последнее время очень модно оперировать такими понятиями, как финансирование учреждений здравоохранения по окончательному результату (оконченному страховому случаю, БОР, работа на достижение общественно значимого результата и т. п.). Подобного рода тенденции отражены практически во всех принимаемых нормативных актах. Это опять слепое копирование иностранных концепций в управлении бюджетным сектором экономики. Если подойти к этой теории с учетом объективной реальности современной России, где до сих пор процветают правовой нигилизм, безнаказанность, не сформировано гражданское общество, слабая система финансового контроля, то мы поймем, что концепция управления без существенных корректировок обречена на провал. Особенно это касается низовых звеньев бюджетной системы — так называемых администраторов бюджетных средств.
Медицинские муниципальные учреждения работают в неравных условиях (неодинаковый размер занимаемой площади, отопление и т. д.). Большое значение имеют экономические (город или село) и естественногеографические (север или юг и т. д.) факторы. Нужно предусмотреть право медицинских муниципальных учреждений применять нормы расходов, которые соответствовали бы его хозяйственным и другим потребностям[9].
Учитывая то, что главные врачи (руководители) медицинских муниципальных учреждений имеют в основном только медицинское образование и не являются топ-менеджерами, можно предположить, что в деревнях и селах, где плотность населения незначительна и спрос на медицинские услуги ниже, учреждения, финансируемые в зависимости от конечного результата, не смогут даже оплатить труд медицинского персонала.
 
Библиография
1 См.: Статистические данные Министерства финансов Российской Федерации за 2004—2005 гг.; Здравоохранение в регионах Российской Федерации: Механизмы финансирования и управления / Под ред. С. Шишкина. — М., 2006. С. 10—12.
2 См.: Вялков А.И., Райзерберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под ред. А.И. Вялкова. — М., 2002. С. 111.
3 См.: Российское здравоохранение: Как выйти из кризиса: Доклад. — М., 2006. С. 45.
4 См. также распоряжение Правительства РФ от 03.04.2006 № 467-р «О Концепции повышения эффективности межбюджетных отношений качества управления государственными и муниципальными финансами в 2006—2008 годах и плане мероприятий по ее реализации».
5 См.: Покачалова Е.В. Современная бюджетная реформа и государственные долги: детерминизм целей и правового регулирования // Право, политика, экономика. 2006. № 3. С. 5—13.
6 См.: Якобсон Л. Бюджетная реформа: федерализм или управление по результатам? // Вопросы экономики. 2006. № 8. С. 31—45.
7 См.: Бокарева Л.Г. Концепция реформирования бюджетного процесса с точки зрения государственного финансового контроля // Финансы. 2006. № 4. С. 46—49.
8 См.: Придачук М.П. Методы экономического анализа эффективности затрат на получение бюджетных услуг // Финансы. 2006. № 5. С. 27—29.
9 См.: Советское финансовое право: Учеб. / Под ред. В.В. Бесчеревных, С.Д. Цыпкина. — М., 1982. С. 335.